I. Định nghĩa ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng (tên tiếng Anh: rectal cancer) xảy ra khi các tế bào bên trong trực tràng bị đột biến hoặc các polyp (khối u) ở niêm mạc trực tràng phát triển và tăng trưởng một cách bất thường. Trực tràng nằm ở phần cuối cùng của đại tràng (ruột già), được xem là “một chiếc cầu nối” giữa đại tràng và hậu môn.

II. Nguyên nhân ung thư trực tràng

Nguyên nhân gây ung thư trực tràng vẫn chưa được xác định rõ, bệnh thường phát triển từ các polyp tuyến trực tràng.

Nguyên nhân ung thư trực tràng là gì?

Hiện nay, vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng xác định nguyên nhân ung thư trực tràng. Tuy nhiên, các bác sĩ cho rằng có 3 yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển các tế bào ung thư bao gồm:

• Yếu tố di truyền.
• Đột biến DNA tế bào.
• Các yếu tố sinh lý khác.

Yếu tố di truyền

Ung thư trực tràng do yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ rất ít trong tổng số ca mắc bệnh ung thư trực tràng. Trong một số trường hợp, gen đột biến đã tồn tại trong bộ DNA của bố mẹ và được truyền sang con làm tăng nguy cơ mắc ung thư trực tràng.

Hiện nay có 2 bệnh lý di truyền làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư trực tràng là hội chứng Lynch và bệnh đa polyp tuyến gia đình.

• Hội chứng Lynch còn được gọi là ung thư đại – trực tràng di truyền không polyp (Hereditary non-polyposis colorectal cancer - HNPCC). Những người mắc hội chứng Lynch đều có nguy cơ cao bị mắc ung thư đại tràng và một số bệnh ung thư khác ở độ tuổi trẻ hơn so với thông thường (trước tuổi 50).
• Bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polyposis – FAP) là hội chứng rối loạn di truyền gen trội hiếm gặp và thường hình thành hàng nghìn polyp trong niêm mạc đại trực tràng. Nếu bệnh đa polyp tuyến gia đình không được điều trị có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư đại – trực tràng và các loại ung thư khác trước 40 tuổi.

Đột biến DNA tế bào

Ung thư có thể khởi phát do những thay đổi (đột biến) trong DNA tế bào. Trong một tế bào luôn tồn tại song song 2 loại gen bao gồm:

• Gen sinh ung thư khiến các tế bào phân chia, phát triển không kiểm soát và kéo dài thời gian tồn tại của chúng.
• Gen ức chế khối u giúp duy trì sự phân chia tế bào trong tầm kiểm soát, loại bỏ các tế bào đã chết và thay thế bằng các tế bào mới.

Nguyên nhân ung thư trực tràng có thể do cơ thể hoặc các tác nhân bên ngoài ảnh hưởng đến cấu trúc DNA. Các nguyên nhân này làm DNA biến đổi, tăng cường chức năng hoạt động của các gen sinh ung thư và hạn chế các gen ức chế. Tình trạng này khiến các tế bào phát triển ngoài tầm kiểm soát. Sau một thời gian các tế bào này tạo khối u làm tăng nguy cơ gây ung thư trực tràng.

Các yếu tố sinh lý khác

Phần lớn các nguyên nhân ung thư trực tràng có thể là do các tác động bên ngoài như chế độ ăn uống, lối sống, môi trường hoặc do ảnh hưởng của tuổi tác.

Theo các chuyên gia nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh ung thư trực tràng tăng lên theo độ tuổi. Ở Việt Nam, trên 82% trường hợp ung thư trực tràng xảy ra ở người lớn trên 50 tuổi.

III. Triệu chứng của ung thư trực tràng

Ung thư đại trực tràng có thể không gây ra các triệu chứng ngay lập tức, nhưng nếu có thì sẽ là một trong các triệu chứng sau:

• Thay đổi thói quen đi cầu (đi tiêu) như tiêu chảy, táo bón, phân dẹt kéo dài trong nhiều ngày;
• Cảm giác không đi hết phân sau mỗi lần đi cầu;
• Đi cầu ra máu;
• Phân có lẫn máu hoặc sẫm màu;
• Đau quặn bụng;
• Suy nhược và mệt mỏi;
• Sụt cân không chủ ý.

Ung thư đại tràng thường gây ra tình trạng chảy máu trong đường tiêu hóa. Mặc dù đôi khi máu có thể lẫn trong phân hoặc làm phân sẫm màu, thông thường phân trông vẫn bình thường. Theo thời gian thì tình trạng mất máu có thể tăng và làm cho số lượng hồng cầu giảm (bệnh thiếu máu). Đôi khi dấu hiệu đầu tiên của ung thư đại trực tràng là kết quả xét nghiệm máu cho thấy số lượng hồng cầu thấp.

Phần lớn các vấn đề này thường do các tình trạng khác chứ không phải do ung thư đại trực tràng gây ra như nhiễm trùng, bệnh trĩ, hoặc hội chứng ruột kích thích. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân gặp bất kỳ vấn đề gì, điều quan trọng là phải gặp bác sĩ ngay để tìm nguyên nhân và tiến hành điều trị, nếu cần thiết.

IV. Chẩn đoán

Xét nghiệm sàng lọc

• Nội soi đại tràng
• Xét nghiệm máu ẩn trong phân
• Đôi khi nội soi đại tràng sigma ống mềm
• Đôi khi xét nghiệm DNA trong phân
• Đôi khi chụp CT đại tràng

Đối với bệnh nhân có nguy cơ mức độ trung bình, sàng lọc ung thư đại trực tràng ̣(CRC) cần bắt đầu từ 45 tuổi và tiếp tục cho đến khi 75 tuổi. Đối với người lớn từ 76 đến 85 tuổi, quyết định xem có nên sàng lọc CRC hay không nên theo cá nhân, xem xét sức khỏe tổng thể của bệnh nhân và lịch sử sàng lọc trước đó (xem thêm Tuyên bố khuyến nghị năm 2021 về sàng lọc ung thư đại trực tràng của Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ và hướng dẫn lâm sàng trong sàng lọc ung thư đại trực tràng của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [ACG]).

Có nhiều lựa chọn cho sàng lọc ung thư đại trực tràng, bao gồm

• Nội soi đại tràng 10 năm một lần
• Xét nghiệm máu ẩn trong phân hàng năm (xét nghiệm hóa miễn dịch phân (FIT) được ưu tiên)
• Nội soi đại tràng sigma ống mềm 5 năm một lần (10 năm một lần nếu kết hợp với FIT)
• Chụp CT đại tràng 5 năm một lần.
• Xét nghiệm DNA trong phân kết hợp với FIT 3 năm một lần

Hướng dẫn sàng lọc ung thư đại trực tràng của ACG khuyến nghị nội soi đại tràng 10 năm một lần hoặc FIT hàng năm là các kiểm tra sàng lọc được ưu tiên. Các kiểm tra sàng lọc ung thư đại trực tràng khác sẵn có cho những bệnh nhân từ chối nội soi đại tràng hoặc cho những người có vấn đề về kinh tế cản trở việc sàng lọc bằng nội soi đại tràng và cho những người mà việc cần làm lại FIT là một vấn đề. Bệnh nhân có quan hệ huyết thống đời thứ nhất có chẩn đoán ung thư đại trực tràng trước 60 tuổi cần được nội soi đại tràng 5 năm một lần, bắt đầu ở 40 tuổi hoặc 10 năm trước khi thời điểm người họ hàng đó được chẩn đoán bệnh, tuỳ điều kiện nào đến trước. Sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ, viêm đại tràng thể loét) được cân nhắc trong điều kiện cụ thể.

Xét nghiệm hóa miễn dịch phân để tìm máu có độ nhạy và độ đặc hiệu với máu người cao hơn xét nghiệm phân dựa trên guaiac cũ, xét nghiệm này bị ảnh hưởng bởi các chất trong chế dộ ăn. Tuy nhiên, xét nghiệm có máu có thể là kết quả của các rối loạn không ác tính (ví dụ: loét, bệnh túi thừa) và xét nghiệm âm tính không loại trừ ung thư vì ung thư không chảy máu liên tục.

Xét nghiệm DNA trong phân phát hiện các đột biến DNA và các chất chỉ điểm methyl hóa từ một khối u ở đại tràng. Xét nghiệm thường được kết hợp với FIT và xét nghiệm kết hợp được chấp thuận để sàng lọc các bệnh nhân có nguy cơ trung bình. Những bệnh nhân có xét nghiệm DNA-FIT trong phân dương tính nên được tái khám nội soi đại tràng trong vòng 6 tháng để làm giảm nguy cơ bỏ sót ung thư đại tràng giai đoạn cuối. Gần 10% số bệnh nhân có kết quả xét nghiệm DNA-FIT trong phân dương tính có kết quả nội soi đại tràng bình thường; những bệnh nhân này có thể làm lại xét nghiệm DNA-FIT trong phân trong 1 năm hoặc nội soi đại tràng lại trong 3 năm. Nếu các xét nghiệm này âm tính, họ có thể quay trở lại lịch trình sàng lọc ung thư đại tràng nguy cơ trung bình.

Chụp CT đại tràng (nội soi đại tràng ảo) tạo ra hình ảnh 3D và 2D của đại tràng bằng cách sử dụng CT dãy đa đầu dò và kết hợp thuốc cản quang theo đường uống và làm căng đại tràng bằng khí. Quan sát hình ảnh 3D độ phân giải cao phần nào mô phỏng hình ảnh nội soi quang học, do đó có tên như vậy. Có một số hứa hẹn khi một xét nghiệm sàng lọc cho những người không thể hoặc không muốn làm nội soi đại tràng nhưng ít nhạy cảm hơn và phụ thuộc nhiều vào người đọc kết quả. Nó tránh được việc phải dùng thuốc an thần nhưng vẫn cần chuẩn bị ruột kỹ lưỡng, và làm giãn ruột bằng khí có thể gây khó chịu. Ngoài ra, không giống như nội soi đại tràng quang học, không thể sinh thiết các tổn thương trong quá trình chẩn đoán.

Nội soi đại tràng bằng viên nang video có nhiều vấn đề về kỹ thuật và hiện tại chưa được chấp thuận là một kiểm tra sàng lọc.

Xét nghiệm máu (ví dụ, xét nghiệm septin 9) đã được chấp thuận để sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ trung bình nhưng không được sử dụng rộng rãi vì độ nhạy không phù hợp.

Xét nghiệm chẩn đoán

• Sinh thiết qua nội soi đại tràng
• CT để đánh giá mức độ phát triển và lan rộng của khối u
• Xét nghiệm di truyền

Những bệnh nhân có xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính cần nội soi đại tràng, cũng như những bệnh nhân có tổn thương nhìn thấy khi soi đại tràng sigma hoặc nghiên cứu hình ảnh. Tất cả các tổn thương cần được cắt bỏ hoàn toàn để kiểm tra mô học. Nếu tổn thương không cuống hoặc không thể cắt bỏ khi nội soi, phẫu thuật cắt bỏ nên được xem xét kỹ lưỡng.

Ung thư đại trực tràng

 Dấu các chi tiết

Chụp X-quang có thụt barít, đặc biệt là chụp đối quang kép, có thể phát hiện nhiều tổn thương nhưng ít chính xác hơn so với nội soi đại tràng và hiện tại kĩ thuật này chưa được chấp thuận để theo dõi bệnh nhân có xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính.

Khi có chẩn đoán ung thư, bệnh nhân cần chụp CT bụng, chụp X-quang ngực và làm các xét nghiệm thường quy khác để xem có bệnh di căn và thiếu máu và để đánh giá tình trạng toàn thân.

Nồng độ kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (CEA) trong huyết thanh tăng cao ở 70% số bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng, nhưng xét nghiệm này không nhạy và không đặc hiệu và do đó không được khuyến cáo để sàng lọc. Tuy nhiên, nếu nồng độ CEA cao trước phẫu thuật và giảm sau cắt khối u đại tràng, theo dõi nồng độ CEA có thể giúp phát hiện ung thư tái phát sớm hơn. CA 19-9 và CA 125 là các chất chỉ điểm khối u khác có thể được sử dụng tương tự.

Các khối ung thư đại tràng đã được cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật hiện đang được xét nghiệm thường quy để tìm các đột biến gen gây ra hội chứng Lynch. Những người có họ hàng bị ung thư đại tràng, ung thư buồng trứng hoặc ung thư nội mạc tử cung khi trẻ tuổi hoặc có nhiều người thân mắc các loại ung thư này cần được kiểm tra hội chứng Lynch.

V. Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng

1. Phẫu thuật

Lựa chọn phương pháp mổ nào tùy thuộc tình trạng người bệnh, tay nghề, kinh nghiệm của bác sĩ, trang thiết bị của cơ sở y tế… Trên thế giới, hiện nay, phẫu thuật ung thư trực tràng qua đường hậu môn, không cắt da cũng đang được nghiên cứu.

Phẫu thuật bảo tồn trong ung thư đại trực tràng – nhằm giữ cho cơ đóng mở hậu môn có thể hoạt động bình thường – là mục tiêu của nhiều phẫu thuật. Để thực hiện được các bác sĩ sẽ tìm thời điểm phẫu thuật lý tưởng như phẫu thuật sau khi hóa chất giúp thu nhỏ lại khối u trực tràng và làm thế nào để biết thời điểm bệnh nhân có đáp ứng tốt.

2. Hóa trị

Điều trị hóa chất là một phần quan trọng trong điều trị bệnh ung thư đại trực tràng. Các phương pháp điều trị khác nhau đang được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng, như thử nghiệm các loại thuốc hóa chất mới, tìm kiếm các phương thức kết hợp mới cho các thuốc kinh điển nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

Nghiên cứu các phương thức kết hợp hóa trị với xạ trị, liệu pháp đích và liệu pháp miễn dịch.

Tìm ra phương thức tốt để xác định, ngăn ngừa và điều trị các phản ứng phụ về hóa trị cũng là mục tiêu của nhiều nghiên cứu.

3. Liệu pháp điều trị đích

Một số loại thuốc điều trị nhắm trúng đích đã được áp dụng để điều trị ung thư đại trực tràng tiến triển. Ví dụ: Nghiên cứu lĩnh vực miễn dịch, sử dụng hệ thống miễn dịch của cơ thể để chống lại ung thư.

Rất nhiều thuốc theo cơ chế này đang được nghiên cứu và hứa hẹn sẽ cho kết quả khả quan. Các tế bào ung thư đại trực tràng có thể có các thay đổi gen, khác với tế bào đại trực tràng bình thường nên dễ phát hiện hơn, đó cũng là điều kiện để chỉ định một số thuốc theo cơ chế miễn dịch

4. Vắc-xin phòng ung thư đại trực tràng

Các nhà nghiên cứu đang nghiên cứu một số loại vắc-xin để điều trị ung thư đại trực tràng hoặc duy trì sau khi điều trị. Khác với vắc-xin ngăn ngừa các bệnh truyền nhiễm, vắc-xin này nhằm tăng cường hệ thống miễn dịch, tìm và chống lại các tế bào ung thư đại trực tràng.

5. Phát hiện sớm ung thư đại trực tràng bằng nội soi định kỳ

Theo khuyến cáo trên thế giới, người từ 50 tuổi trở lên cần được nội soi tầm soát ung thư đường tiêu hóa, trong đó có ung thư dạ dày và đại trực tràng. Trường hợp trong gia đình có người thân đã bị polyp dạ dày hay đại tràng… thì nên tiến hành nội soi đại trực tràng sớm hơn, từ khoảng 40 tuổi. Trường hợp khi nội soi phát hiện polyp trong dạ dày hoặc đại tràng, bác sĩ sẽ cắt polyp qua đường nội soi và đưa đi xét nghiệm tế bào. Khi bạn đã phát hiện polyp khi nội soi, tùy theo mức độ loạn sản sau khi sinh thiết, bác sĩ sẽ chỉ định tầm soát định kỳ nội soi từ 6 tháng đến 1 – 2 năm/lần.

Trường hợp kết quả nội soi bình thường, không có viêm loét, không có polyp thì bạn cũng nên 5 năm nội soi lại 1 lần để tầm soát bệnh.